aktuelle informationen 2006 Heft 2
editorial
von Wiebke Klinkenborg
Die Gesetzliche Krankenversicherung steht in Zukunft vor der großen Aufgabe, den wachsenden Finanzbedarf für die gesetzlichen Hospizleistungen zu decken. Ursache ist der demographische Wandel. Insbesondere Frauen erreichen ein hohes Lebensalter. Sie sind es zudem, welche sich vorrangig in die Sterbebegleitung einbringen.
Nach einer kurzen Einführung folgt die Darstellung der gesetzlichen stationären und ambulanten Hospizleistungen sowie ein Fazit.
Einführung
Mit dem Inkrafttreten des § 39a SGB V zum 1. Januar 1997 hat der Gesetzgeber eine Rechtsgrundlage für stationäre Hospizleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung geschaffen. Eine Unterscheidung zwischen Kindern und Erwachsenen ist nicht getroffen worden. Zwar haben Krankenkassen bereits zuvor Hospize unterstützt. Allerdings darf die Krankenkasse gemäß § 30 Abs. 1 SGB IV ihre Mittel nur zur Erfüllung gesetzlich vorgeschriebener oder zugelassener Aufgaben verwenden. Da der Gesetzgeber stationäre und teilstationäre Hospize - in beschränktem Umfang - für erforderlich gehalten hat, hat er mit § 39a SGB V die notwendige Rechtsgrundlage für die Mittelverwendung geschaffen.
Seit 1. Januar 2002 werden gemäß § 39a Abs. 2 SGB V die ambulanten Hospizleistungen von den Krankenkassen gefördert. Der Gesetzgeber will damit das gesellschaftspolitische Gesamtkonzept verwirklichen, wonach der Hospizgedanke auf verschiedenen Ebenen der Gesellschaft verbreitet und jedem der Zugang zu bislang verschüttet gewähnten Fähigkeiten einer Sterbebegleitung eröffnet werden soll. Das ist nachzulesen in der Bundestagsdrucksache 13/7264 Seite 60 und 14/7473 Seite 26.
Stationäre Hospizleistungen
Abweichend von dem sonst in der Gesetzlichen Krankenversicherung herrschenden Sachleistungsprinzip haben die Versicherten bei Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen des § 39a Abs. 1 SGB V keinen Anspruch auf stationäre oder teilstationäre Versorgung im Hospiz als Sach- oder Naturalleistung. § 39a Abs. 1 SGB V begründet lediglich einen Anspruch des Versicherten gegenüber der Krankenkasse auf einen Zuschuss.
Die stationären Hospizleistungen werden nur teilfinanziert durch die gesetzlichen Krankenkassen. Der Gesetzgeber ist davon ausgegangen, dass die Kosten der stationären Hospizversorgung auch durch die gesetzliche Pflegeversicherung nach dem SGB XI sowie durch Eigenleistungen der Versicherten, Spenden und ehrenamtliche Leistungen getragen werden.
Die Krankenkasse darf nur dann den Zuschuss zu stationären Hospizleistungen zahlen, wenn die Tatbestandsmerkmale des § 39a Abs. 1 SGB V erfüllt sind. Zudem ist es gemäß §§ 3 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V erforderlich, dass die stationären Hospizleistungen ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht übersteigen.
§ 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V setzt voraus, dass der Versicherte keiner Krankenhausbehandlung bedarf. Das bedeutet, dass nicht gemäß § 39 Abs. 1 SGB V nach Art und Schwere der Krankheit medizinische Versorgung durch die sächlichen und personellen Mittel eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses im Rahmen dessen Versorgungsauftrages - insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung - notwendig ist.
Voraussetzung ist zudem, dass eine ambulante Versorgung im Haushalt oder in der Familie des Versicherten nicht erbracht werden kann. Das ist dann der Fall, wenn der palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Versorgungsbedarf, der aus der Erkrankung resultiert, in seiner Art und von seinem Umfang her die Möglichkeiten von Angehörigen und ergänzenden ambulante Versorgungsformen wie vertragsärztliche Versorgung, häusliche Krankenpflege und ambulante Hospizleistungen regelmäßig übersteigt. Bei Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen muss eine angemessene palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Versorgung des Sterbenden dort nicht möglich sein.
Die Notwendigkeit der stationären Hospizversorgung ist durch einen Vertragsarzt oder Krankenhausarzt zu bestätigen Die Leistung wird zunächst auf 4 Wochen befristet. Wenn der Zustand des Versicherten eine gewisse Stabilität erreicht hat, soll ein Vertragsarzt eine weitere Notwendigkeit stationärer Hospizversorgung nicht bestätigen.
Des Weiteren ist Voraussetzung für die Leistungsgewährung nach § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V, dass der Versicherte stationär oder teilstationär untergebracht ist, das heißt er erhält in vollem Umfang oder nur zum Teil Unterkunft und Verpflegung. Diesem Tatbestandsmerkmal wird nicht genüge getan mit ambulanter Versorgung mit Hospizleistungen in den Räumen des Hospiz.
Es ist nach § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V weiter erforderlich, dass das Hospiz aufgrund sächlicher und personeller Ausstattung palliativ-medizinische Behandlung erbringen kann und tatsächlich erbringt. Diese auf Linderung der Krankheitsbeschwerden gerichtete palliativ-medizinische Behandlung soll zum Beispiel durch Einsatz von Medikamenten die Krankheitsauswirkungen wie Schmerzen lindern oder Atemnot beheben. Es handelt sich dabei um Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 1 4. Alternative SGB V. Nach § 27 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
Die palliativ-medizinische Behandlung muss von einem Vertragsarzt geleitet und verantwortet werden. Sie kann nach § 15 Abs. 1 SGB V vom Vertragsarzt angeordnete und von ihm verantwortete notwendige psychotherapeutische und andere Hilfeleistungen anderer Personen umfassen.
Der Gesetzgeber geht in der Gesetzesbegründung in der Bundestagsdrucksache 13/7264 Seite 61 davon aus, dass diese Kosten als Teil der vertragsärztlichen Versorgung nach § 73 SGB V vergütet werden.
Der einzelne Vertragsarzt wird nach den in § 85 SGB V geregelten Verfahren und Maßgaben der vertragsärztlichen Vergütung vergütet. Dieses Vergütungssystem der vertragsärztlichen Versorgung sieht - sehr vereinfacht und verkürzt - wie folgt aus:
Gemäß § 85 Abs. 1 SGB V zahlt die Krankenkasse an die Kassenärztlichen Vereinigungen, in deren Bezirk ihr einzelnes Mitglied seinen Wohnsitz hat, die jeweilige Mitgliederkopfpauschale und die jeweiligen Entgelte für Einzelleistungen, welche gemäß § 83 Satz 1 SGB V von der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigung mit dem einzelnen Landesverband ihrer Kassenart vereinbart worden sind. Dieses geschieht gemäß den Gesamtverträgen in monatlichen Abschlagszahlungen und aufgrund Endabrechnungen.
Dieses Wohnortprinzip gilt nicht für Krankenkassen, die sich nur über ein Land erstrecken. Für sie ist allein der Gesamtvertrag zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und dem Landesverband ihrer Kassenart des Landes ihres Sitzes gemäß § 83 Satz 2 SGB V verbindlich. Daher ist hier der Zahlungsfluss wesentlich einfacher. Das gilt für AOK und wenige BKK.
Die Mitgliederkopfpauschale umfasst die Vergütung für die Behandlung des Mitgliedes und seiner familienversicherten Angehörigen. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung, die von den Vertragsärzten des jeweiligen Landes gemäß § 77 Abs. 1 Satz 1 SGB V gebildet ist, verteilt gemäß § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V nach Abzug ihrer Verwaltungskosten die Gesamtvergütung an ihre Mitglieder. Dieses erfolgt gemäß § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V nach dem jeweiligen Honorarverteilungsmaßstab. Er wird zwischen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden aller Kassenarten dieses Landes gemeinsam und einheitlich unter Beachtung der Beschlüsse des Bewertungsausschusses zur Festlegung der Regelleistungsvolumen und der weiteren gesetzlichen Vorgaben in § 85 ff SGB V vereinbart. Mit monatlichen Abschlagszahlungen und jährlichen Endabrechnungen aufgrund Honorarbescheiden wird der Vertragsarzt nach Art und Umfang seiner vertragsärztlichen Leistungen unter Beachtung des von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemäß § 87 SGB V vereinbarten Einheitlichen Bewertungsmaßstabes vergütet. Dabei wird jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zu Grunde gelegt.
Die Krankenkasse finanziert in dieser Weise die medizinischen Leistungen für ihre Versicherten im Hospiz.
Nur im Rahmen der Verträge nach § 39a Satz 4 SGB V haben die Versicherten im Hospiz gegenüber ihrer Krankenkasse nach § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V einen Anspruch auf den Zuschuss.
In dieser Rahmenvereinbarung vom 13. März 1998 in der Fassung vom 9. Februar 1999 haben die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich sowie die Spitzenorganisationen, welche die Interessen der stationären Hospize wahrnehmen, Art und Umfang sowie Qualitätssicherung der stationären Hospizversorgung umfassend festgelegt. Der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist gemäß § 39a Abs. 1 Satz 4 Nebensatz SGB V Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben worden. Zu finden ist diese Rahmenvereinbarung zum Beispiel unter www.hospiz-nds.de.
Entsprechend dem bereits dargestellten Willen des Gesetzgebers ist in § 3 Abs. 6 der Rahmenvereinbarung vereinbart, dass die Krankenkasse die ärztliche Behandlung, Arznei-, Verband- und Heilmittel im Rahmen der §§ 28, 31 und 32 SGB V wie ambulante Leistungen übernimmt.
In § 5 der Rahmenvereinbarung ist geregelt, dass die Landesverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich mit dem stationären Hospiz, das die Voraussetzungen des Rahmenvertrages erfüllt, einen Vertrag abzuschließen haben, dessen verbindlicher Bestandteil die Rahmenvereinbarung ist. Dieser Vertrag erfüllt damit die Voraussetzungen eines Versorgungsvertrages mit einer stationären Pflegeeinrichtung nach § 72 SGB XI.
Gemäß § 7 der Rahmenvereinbarung haben die Landesverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hospizen bzw. ihren Trägern einen leistungsgerechten tagesbezogenen Bedarfssatz schriftlich zu vereinbaren. Dabei sind die entsprechenden Vereinbarungen mit stationären Pflegeeinrichtungen nach dem SGB XI als Basis heranzuziehen. Zuschussfähig im Sinne des § 39a Abs. 1 SGB V sind 90 % des vereinbarten tagesbezogenen Bedarfssatzes. Der nicht zuschussfähige Anteil des Bedarfssatzes darf dem Patienten nicht in Rechnung gestellt werden.
Nach § 7 Abs. 8 der Rahmenvereinbarung zahlen die Krankenkassen ihre Anteile für die jeweiligen Versicherten mit befreiender Wirkung an das einzelne Hospiz.
Die Höhe des Zuschusses ist gemäß § 39a Abs. 1 Satz 2 SGB V in der Satzung der Krankenkasse festzulegen. Der Zuschuss darf kalendertäglich 6 % der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 SGB IV nicht unterschreiten. Im Jahr 2005 hat der Betrag nicht unter 144,90 Euro liegen dürfen; 2006 ist er auf 147,00 Euro gestiegen. Der Zuschuss darf unter Anrechnung der Leistungen anderer Sozialleistungsträger die tatsächlichen kalendertäglichen Kosten der Leistungen nach § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht überschreiten.
Wenn die Tatbestandvoraussetzungen des § 39a Abs. 1 SGB V vorliegen, darf die Krankenkasse den Anspruch des Versicherten auf Zahlung des Zuschusses in dieser Weise erfüllen.
Ambulante Hospizleistungen
Gemäß § 39a Abs. 2 Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse ambulante Hospizdienste zu fördern, die für Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung, stationären oder teilstationären Versorgung im Hospiz bedürfen, qualifizierte ehrenamtliche Sterbebegleitung in deren Haushalt oder Familie erbringen. Ein Anspruch des Versicherten ist nicht gegeben.
In § 39a Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V sind organisatorische Förderungsvoraussetzungen geregelt, wie zum Beispiel die Zusammenarbeit mit palliativ-medizinisch erfahrenen Pflegediensten und Ärzten sowie Schulung der Ehrenamtlichen.
Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Spitzenorganisationen, welche die Interessen der ambulanten Hospizdienste wahrnehmen, haben nach § 39a Abs. 2 Satz 6 SGB V das Nähere zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit zu vereinbaren. Das ist mit der Rahmenvereinbarung vom 3. September 2002 geschehen.
Nach § 6 der Rahmenvereinbarung wird der jährliche Förderbetrag auf Grundlage von Leistungseinheiten ermittelt. Die Zahl der Ehrenamtlichen und die Zahl der Sterbebegleitungen werden mit 2 bzw. 3 multipliziert und dann addiert. Zur Ermittlung des Förderbetrages je Leistungseinheit ist das Gesamtfördervolumen des Bundeslandes durch die Summe der Leistungseinheiten der zu fördernden ambulanten Hospizdienste des Bundeslandes zu dividieren. Der Förderbetrag ist auf die Personalkosten der Fachkraft begrenzt und erfolgt als Zuschuss zu den Personalkosten der Fachkraft. Das Fördervolumen der Gesetzlichen Krankenversicherung soll mit 10,5 Millionen Euro im Jahr 2002 bis 2007 auf 28 Millionen Euro im Jahr ansteigen.
Das Fördervolumen der jeweiligen Krankenkasse ergibt sich aus der aufgrund der amtlichen Mitgliederstatistik - KM1/KM6 - zum 1. Juli des Vorjahres ermittelten Zahl der Versicherten multipliziert mit dem in § 39a Abs. 2 Satz 5 SGB V genannten Betrag. Das sind im Jahr 2006 für jeden Versicherten 0,35 Euro. In allen Bundesländern sind Förderpools der Landesverbände der Krankenkassen errichtet worden und alle Krankenkassen haben sich an diesem Pool beteiligt. Die BKK Landesverbände haben zudem ein Clearingverfahren beim BKK Bundesverband vereinbart. Damit wird eine gleichgerichtete Verteilung der Fördergelder nach Versichertenzahl auf die Bundesländer erreicht.
Bei der von der Krankenkasse bestimmten Stelle - dem Pool bzw. der Clearingstelle - hat der ambulante Hospizdienst einen Förderungsantrag jährlich zu stellen. Nach positiver Prüfung der Förderungsvoraussetzungen wird der ermittelte Förderbetrag an den einzelnen ambulanten Hospizdienst gemäß § 7 der Rahmenvereinbarung ausgezahlt.
Es hat sich gezeigt, dass derzeit die gesamten Förderbeträge noch nicht benötigt werden.
Fazit
Stationäre und ambulante Hospizleistungen leisten einen wichtigen Beitrag zur Sterbe- und Trauerbegleitung vieler Menschen. Aufgrund der demographischen Entwicklung und der Vereinzelung werden diese Leistungen an Bedeutung gewinnen. Da bei den ambulanten Hospizleistungen der unmittelbare Bezug zu den Leistungen der Krankenkasse fehlt, erscheint eine Förderung durch einen Bundeszuschuss sachgerechter.