aktuelle informationen 2005 Heft 3

Elektronische Gesundheitskarte

von Wiebke Klinkenborg

Ökonomie

Zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung hat der Gesetzgeber in § 67 SGB V den Krankenkassen und Leistungserbringern sowie ihren Verbänden aufgegeben, die elektronische Kommunikation in der gesetzlichen Krankenversicherung einzuführen und deren Einführung zu finanzieren. Die Krankenkassen können bei entsprechender Satzungsregelung nach § 68 SGB V eine persönliche elektronische Gesundheitsakte mitfinanzieren.

Mindestens 1,5 Milliarden Euro Schaden entstehen den Krankenkassen jährlich durch Betrug und Korruption im Gesundheitswesen. Das soll mit der elektronischen Gesundheitskarte ab 1. Januar 2006 verhindert bzw. besser bekämpft werden können. Mit der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte ab 1. Januar 2006 kann dem Problem des Missbrauchs der Krankenversicherungskarte weitgehend begegnet werden.

Die Qualität und Effizienz in der medizinischen Versorgung wird durch zeitnahe Steuerung der Abrechnungsprozesse, durch die Steigerung der Eigenverantwortung der Patienten und durch die Verbesserung der Transparenz für die Verantwortlichen im Gesundheitswesen höher. Die Versorgungsqualität z. B. durch die Erhöhung der Arzneimittelsicherheit (Etwa 25.000 Tote jährlich in Deutschland wegen Nebenwirkungen von Arzneimitteln.) und durch die Vergrößerung des Informationsstandes zum Zeitpunkt der Behandlung wird gesteigert.

Voraussetzung für die Erreichung dieser Ziele ist die Einführung einer flächendeckenden Telematik-Plattform. Zur Ausschöpfung der Rationalisierungspotentiale muss eine bundesweite Informations- und Kommunikationsinfrastruktur geschaffen und eine kompatible Telematik-Anwendung eingeführt werden, durch welche die Kosten für die Infrastruktur möglichst schnell amortisiert werden. Von den Spitzenverbänden des Gesundheitswesen geplant ist eine Amortisierung in 30 bis 46 Monaten.

Die Kosten für den Aufbau der Datennetze und für die elektronische Gesundheitskarte werden auf rund 1,6 Milliarden Euro geschätzt. Ein Drittel der Kosten werden auf Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser und Apotheken entfallen. Refinanzierung wird zum Teil durch Zuschläge zu den eRezepten erfolgen. Die Ärztekammern werden in eigener Regie den neuen elektronischen Arzt/Heilberufeausweis herausgeben; er erlaubt das Lesen, Verschlüsseln und digitale Signieren auf der elektronischen Gesundheitskarte.

Durch Optimierung der vielfältigen administrativen Prozesse bei mehr als 700 Millionen Rezepten jährlich lässt sich eine positive Kosten-Nutzen-Relation rascher erreichen. Die Bearbeitung von Rezepten in Papierform erfolgt zur Zeit aufwendig und mit Medienbrüchen. So druckt der Vertragsarzt auf dem von den Spitzenverbänden der Krankenversicherung und der Ärzte vereinbarten Verordnungsmuster das Rezept in Papierform aus; der Versicherte übergibt das Rezept dem Apotheker, welcher es einscannt und an das Apothekenrechenzentrum übermittelt; dort wird es bearbeitet und dann an die Krankenkasse bzw. deren Serviceeinrichtung übermittelt. Das elektronische Rezept wird Zeit, Aufwand und Kosten erheblich einsparen.

Es müssen technische und administrative Konzepte entwickelt und Prozesse angepasst werden. Etwa 80 Millionen Versicherte müssen mit einer ausgereiften Kartentechnologie flächendeckend versorgt werden. Die elektronische Gesundheitskarte ist mit einem Foto des Versicherten und seiner neuen Versicherungsnummer zu versehen. Der elektronische Heilberufeausweis für die Ärzte, Zahnärzte, Apotheker ist zu entwickeln, zu produzierten und zu vertreiben. Sie müssen technisch geeignet sein, die Durchführung der in § 291a SGB V vorgeschriebenen Anwendungen zu gewährleisten. Die technische Eignung zur Authentifizierung, Verschlüsselung und elektronischen Signatur nach § 291 Abs. 2a SGB V muss gegeben sein. Mehr als 200.000 Arztpraxen, 21.000 Apotheken, 2.200 Krankenhäuser und 300 Krankenkassen müssen vernetzt und mit entsprechender Hard- und Software ausgestattet werden. Überwiegend sind Neuentwicklungen notwendig. Auch die logistischen Anforderungen sind hoch.

Die Errichtung einer zukunftsorientierten, bundeseinheitlichen Telematik-Plattform gilt als eines der größten IT-Projekt weltweit. Die Spitzenorganisationen des Gesundheitswesen sind gemäß § 291a Abs. 3 und Abs. 7 SGB V verpflichtet, das Nähere über Inhalt und Struktur für die Bereitstellung und Nutzung der Daten sowie über Informations-, Kommunikations- und Sicherheitsinfrastruktur zu vereinbaren. In der dazu gegründeten gemeinsamen Organisation der Selbstverwaltung gematik gGmbh (Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte) wird mit qualifizierten Mehrheitsvoten entschieden. Durch das Gesetz zur Organisationsstruktur der Telematik im Gesundheitswesen wird der notwendigen Infrastruktur für die elektronische Gesundheitskarte eine rechtliche Basis geschaffen. In Modellprojekten, die Ende 2005 starten können, findet die Erprobung einer sicheren und einheitlichen elektronischen Kommunikationsinfrastruktur für das deutsche Gesundheitswesen statt.

Servicefunktionen

In § 291a SGB V hat der Gesetzgeber den Beteiligten der Gesetzlichen Krankenversicherung aufgegeben, bis spätestens zum 1. Januar 2006 die Versicherten mit einer elektronischen Gesundheitskarte zu versorgen, und zwar zur Verbesserung von Wirtschaftlichkeit, Qualität und Transparenz der Behandlung für die in den Abs. 2 und 3 und folgend genannten Anwendungen. Die elektronische Gesundheitskarte wird nunmehr nicht nur Berechtigungsausweis sein, sondern folgende Funktionen bieten:

Sie enthält gemäß § 291 Abs. 2 sowie Abs. 2a SGB V und § 291a Abs. 2 SGB V

  1. Unterschrift und Lichtbild des Versicherten
  2. die in der vertragsärztlichen Versorgung vereinbarten Abrechnungsunterlagen und Vordrucke
  3. die Krankenkasse bzw. ihre Nummer
  4. das Kennzeichen der KV, in deren Bezirk der Versicherte wohnt
  5. Familienname und Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht, Anschrift, Krankenversicherungsnummer, Versichertenstatus
  6. Zuzahlungsstatus
  7. Tag des Beginns des Versicherungsschutzes, Datum des Endes der Gültigkeit
  8. die Funktion zur Übermittlung ärztlicher Verordnungen in elektronischer oder maschinell verwertbarer Form
  9. den Berechtigungsnachweis zur Inanspruchnahme von Leistungen im Bereich der EU.
Des Weiteren muss die elektronische Gesundheitskarte gemäß § 291a Abs. 2 SGB V geeignet sein,
  1. Angaben aufzunehmen für die Übermittlung ärztlicher Verordnungen in elektronischer und maschinell verwertbarer Form sowie
  2. den Berechtigungsnachweis bei Wanderarbeitern in der EU enthalten.
Nach § 291a Abs. 3 SGB V muss die elektronische Gesundheitskarte geeignet sein, folgende Anwendungen zu unterstützen, insbesondere das Erheben, Verarbeiten oder Nutzen von
  1. medizinischen Daten, soweit sie für die Notfallversorgung erforderlich sind
  2. Befunden, Diagnosen, Therapieempfehlungen sowie Behandlungsberichten in elektronischer oder maschinell verwertbarer Form für eine einrichtungsübergreifende, fallbezogene Kooperation (elektronischer Arztbrief)
  3. Daten einer Arzneidokumentation
  4. Daten über Berichte, Diagnosen, Therapiemaßnahmen, Behandlungsberichte sowie Impfungen für eine fall- und einrichtungsübergreifende Dokumentation über den Patienten (elektronische Patientenakte)
  5. durch von Versicherte selbst oder für sie zur Verfügung gestellten Daten
  6. Daten über in Anspruch genommene Leistungen und deren vorläufige Kosten für den Versicherten. (In § 305 Abs. 2 SGB V ist die vierteljährliche Unterrichtungspflicht des Versicherten durch die in Anspruch genommenen Leistungserbringer geregelt.)
Die elektronische Gesundheitskarte verfügt damit über elf Pflichtanwendungen und sechs freiwillige Anwendungen. Nach der Gesetzesbegründung zu Abs. 3 hat der Versicherte die Möglichkeit, eigene Daten wie Verweise auf eine Patientenverfügung einzustellen. Auf eine Vorsorgevollmacht kann ebenso hingewiesen werden. Der 108. Deutsche Ärztetag 2005 hat sich für den freiwilligen Hinweis auf eine Patientenverfügung und eine Willenserklärung zur Organspende auf der elektronischen Gesundheitskarte mit großer Mehrheit ausgesprochen.

Näheres über Inhalt und Struktur für die Bereitstellung und Nutzung der Daten nach § 291a Abs. 3 SGB vereinbaren die Spitzenorganisationen. Diese Vereinbarung bedarf der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung. Der Bundesdatenschutzbeauftragte hat vorher das Recht zur Stellungnahme. Ggf. regelt das Bundesministerium durch eine Verordnung Inhalt und Struktur. Entsprechend ist in § 291a Abs. 7 SGB V das Verfahren über die Informations-, Kommunikations- und Sicherheitsinfrastruktur geregelt. Der Bundesdatenschutzbeauftragte berichtet in seinem 20. Tätigkeitsbericht 2003-2004 (www.bfd.bund.de) unter 15.1.3, dass die Erweiterung des Kreises der Zugriffsberechtigten mit Verkündung des Gesetzes zur Vereinfachung des Verwaltungsverfahrens im Sozialrecht im Bundesgesetzblatt am 21. März 2005 mit ihm abgestimmt ist und die datenschutzrechtlichen Anforderungen erfüllt. Damit soll sichergestellt werden, dass die bisherigen Abläufe in Praxen, Apotheken und Krankenhäusern nicht behindert werden.

Datenschutz

Datenschutz und Datensicherheit sind und werden mit dem Bundesdatenschutzbeauftragte abgestimmt. Auf seinen 20. Tätigkeitsbericht 2003-2004 unter 17.1.1 und 21.1 wird hingewiesen. Die Regelungen des § 6c Bundesdatenschutzgesetz über mobile, personenbezogene Speicher und Verarbeitungsmedien sind gemäß § 291a Abs. 3 Satz 5 SGB V zu beachten. Das bedeutet, dass die Krankenkasse den Versicherten zu informieren hat

  1. über die Identität und Anschrift der externen Speicherstelle
  2. in allgemein verständlicher Form über die Funktionsweise der elektronischen
  3. Gesundheitskarte einschließlich der Art der zu verarbeitenden personenbezogenen Daten
  4. darüber, wie er seine Rechte nach § 19 Bundesdatenschutzgesetz - Auskunft -, § 20 Bundesdatenschutzgesetz - Widerspruchsrecht, Berichtigung, Löschung und Sperrung -, § 34 Bundesdatenschutzgesetz - Auskunft von nichtöffentlicher Stelle - und § 35 Bundesdatenschutzgesetz - Berichtigung, Löschung, Sperrung bei nichtöffentlichen Stellen - ausüben kann
  5. über die bei Verlust oder Zerstörung der elektronischen Gesundheitskarte zu treffenden Maßnahmen, soweit der Betreffende nicht bereits Kenntnis hat. Kommunikationsvorgänge, die auf und mit der elektronischen Gesundheitskarte eine Datenverarbeitung auslösen, müssen für den Betroffenen eindeutig erkennbar sein.
Die Anwendungen der elektronischen Gesundheitskarte nach § 291a Abs. 3, Abs. 5 SGB V bedürfen der Einwilligung des Versicherten. Spätestens beim Versenden der Karte hat die Krankenkasse gemäß § 291a Abs. 3 SGB V die Versicherten umfassend und in allgemein verständlicher Form über deren Funktionsweise, einschließlich der Art der auf ihr oder durch sie zu erhebenden, zu verarbeitenden oder zu nutzenden personenbezogenen Daten zu informieren. Mit dem Erheben, Verarbeiten, Nutzen von Daten der Versicherten nach diesem Absatz darf erst begonnen werden, wenn die Versicherten jeweils gegenüber dem Arzt, Zahnarzt oder Apotheker dazu ihre Einwilligung erklärt haben. Die Einwilligung ist bei der ersten Verwendung der Karte vom Leistungserbringer auf der Karte zu dokumentieren. Die Einwilligung ist jederzeit widerruflich und kann auf einzelne Anwendung des § 291a Abs. 3 SGB V beschränkt werden. Nur die zwingend vorgeschriebenen Daten nach § 291 und § 291a Abs. 2 SGB V, nicht aber die freiwillig zu nutzenden Anwendungen nach § 291a Abs. 3 SGB V dürfen nach § 15 Abs. 4 SGB V auf den Berechtigungsschein bei der ärztlichen Behandlung übertragen werden.

Der Zugriff mittels elektronischem Heilberufeausweis mit qualifizierter elektronischer Signatur auf die zwingend zu nutzenden Daten nach § 291a Abs. 2, Abs. 4 Nr. 1 SGB V ist Ärzten, Zahnärzten, Apothekern und Apothekenpersonal und seit 21. März 2005 Psychotherapeuten und tätigen Gehilfen gestattet. Bei der freiwilligen Nutzung nach § 291a Abs. 3, Abs. 4 Nr. 2 e. SGB V nF ist in Notfällen zudem Angehörigen anderer Heilberufe der Zugriff erlaubt.

Die Krankenkasse und die beteiligten Leistungserbringer haben dafür Sorge zu tragen, dass die zur Wahrnehmung des Auskunftsrechts erforderlichen Geräte oder Einrichtungen in angemessenem Umfang zum unentgeltlichen Gebrauch zur Verfügung stehen.

Die Versicherten können mit einer eigenen Signaturkarte, die über eine qualifizierte Signatur verfügt, auf die Daten zugreifen. § 291a Abs. 5, 6 und 7 SGB V regelt differenziert die Zugriffsberechtigungen und andere Maßnahmen zum Datenschutz und zur Datensicherheit.

Fazit

Mit der elektronischen Gesundheitskarte und dem elektronischen Heilberufeausweis beginnt für Versicherte, Ärzte und Krankenkassen u.a. eine zeitgemäße Krankenversicherung unter Beachtung von Datenschutz und Datensicherheit.

Wiebke Klinkenborg ist Justitiarin und Datenschutzbeauftragte des BKK Landesverbands Niedersachsen-Bremen und Mitglied der Kommission "Ältere Menschen" des djb.

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