Gesundheitsdienstleistungen in der Dienstleistungsrichtlinie
von Dr. Swantje Jäger-Lindemann
Im ursprünglichen Vorschlag der Kommission vom 25. Februar 2004 für eine Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates über Dienstleistungen im Binnenmarkt waren auch die Gesundheitsdienstleistungen enthalten. Die vorgesehenen Regelungen betrafen einerseits die Umsetzung der Rechtsprechung des EuGH zur Kostenerstattung, andererseits die allgemeinen Regelungen für die Dienstleistungen wie das sog. „Herkunftslandprinzip" oder die Überwachung und Kontrolle über Dienstleistungserbringer. Die anschließende erste Lesung des Vorschlags führte bei den Mitgliedstaaten und im Europäischen Parlament zu heftigen Diskussion darüber, ob die Gesundheitsdienstleistungen in der Dienstleistungsrichtlinie geregelt werden sollten.
Kritisiert wurde von deutscher Seite vor allem, dass wegen des Herkunftslandprinzips die in Deutschland geltenden Qualitäts- und Sicherheitsstandards von den ausländischen Dienstleistungserbringern nicht hätten eingefordert werden können. Keine Probleme hatte Deutschland hingegen mit dem Art. 23, der Umsetzung der EuGH-Rechtsprechung zu Patientenmobilität. In Deutschland haben wir diese Rechtsprechung bereits im Jahr 2004 in das SGB V, das Krankenversicherungsrecht, eingeführt.
Nachdem das Europäische Parlament in der ersten Lesung für eine Ausnahme der Gesundheitsdienstleistungen votiert hatte, folgte auch die Kommission in ihrem revidierten Entwurf diesem Vorschlag. In der Ratsarbeitsgruppe setzte sich ebenfalls die Ansicht durch, dass die Gesundheitsdienstleistungen ausgenommen werden sollten.
Warum aber waren die Diskussion über die Gesundheitsdienstleistungen in der Dienstleistungsrichtlinie so angeheizt? Warum sollten die Gesundheitsdienstleistungen nicht - genau wie jede andere Dienstleistung - in der Dienstleistungsrichtlinie geregelt werden?
Regelungskonpetenzen
Dazu folgender Hintergrund: Laut Art. 152 EG Absatz 5 wird bei der Tätigkeit der Gemeinschaft im Bereich der Gesundheit der Bevölkerung [...] die Verantwortung der Mitgliedstaaten für die Organisation des Gesundheitswesens und die medizinische Versorgung in vollem Umfang gewahrt. Da der Gemeinschaft keine Kompetenz über die Ausgestaltung der Gesundheitssysteme zukommt, kann man sich zu Recht fragen warum sie dann den grenzüberschreitenden Verkehr von Gesundheitsdienstleistungen regeln darf. Schließlich ist dies eine Entscheidung, die von jedem nationalen Versicherungssystem getroffen werden muss, da es sich letztlich um die Ausgestaltung des Leistungskatalogs handelt.
Andererseits hat die Gemeinschaft die Kompetenz, den freien Dienstleistungsverkehr zu regeln. Dienstleistungen nach Art. 49 EG sind grenzüberschreitende Tätigkeiten, die gegen ein Entgelt im Sinne einer wirtschaftlichen Gegenleistung erbracht werden. Bei Gesundheitsdienstleistungen stellte sich die Frage, ob es sich hier überhaupt um eine solche wirtschaftliche Tätigkeit handelt, da beispielsweise in einem Sachleistungssystem wie in Deutschland die Ärzte die Dienstleistungen gegenüber dem Versicherten erbringen, aber von Dritten, nämlich den Versicherungen bezahlt werden. Damit erfolgt also zwischen Leistungserbringer und Leistungsempfänger keine unmittelbare Vergütung. Auch in anderen Systemen in der Gemeinschaft wie im Vereinigten Königreich oder Schweden, in denen alle Gesundheitsdienstleistungen von Steuergeld bezahlt werden, war nicht klar, ob es sich um wirtschaftliche Tätigkeiten handelt.
EuGH-Urteile
Zu diesen entscheidenden Fragen hat sich der EuGH in mehreren Urteilen geäußert:
Begonnen hat alles im Jahr 1998 mit der Entscheidung des EuGH in den Rechtssachen Kohll1 und Decker2. In der zuerst genannten Rechtssache hatte der Kläger des Ausgangsverfahrens, ein luxemburgischer Staatsangehöriger, bei seiner Krankenkasse den Antrag gestellt, seiner Tochter eine Zahnregulierung in Deutschland zu genehmigen. Die Krankenkasse lehnte dies ab. Die Tochter ließ sich trotzdem in Deutschland behandeln und der Kläger beschritt nunmehr den Rechtsweg, um seine Kosten erstattet zu bekommen. Der Fall Decker lag ähnlich: Der Kläger, wiederum ein Luxemburger, hatte einen Antrag auf Kostenerstattung einer Brille mit Korrekturgläsern gestellt, die er bei einem Optiker in Belgien auf Verschreibung eines luxemburgischen Arztes gekauft hatte.
Der EuGH entschied in beiden Fällen, dass die Mitgliedstaaten die Kompetenz zur Ausgestaltung ihrer Sozialversicherungssystem hätten. Die Mitgliedstaaten hätten das Recht festzulegen, unter welchen Voraussetzungen sie Leistungen gewähren. Dennoch sei bei der Ausgestaltung der nationalen Versicherungssysteme auch das Gemeinschaftsrecht, also dementsprechend auch die Grundfreiheiten, zu beachten. Zwar verbiete das luxemburgische Krankenversicherungsrecht den Versicherten nicht, sich an einen Dienstleistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat zu wenden. Jedoch würden in diesem Fall die Kosten nur erstattet, wenn die Behandlung zuvor genehmigt worden sei. Behandlungen in Luxemburg hingegen unterlägen keiner Genehmigung. Dies sei eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs bzw. im Fall Decker des freien Warenverkehrs.
Der EuGH prüfte dann, ob es eine Rechtfertigung für die Beschränkung geben könne. Er kam zu dem Ergebnis, dass rein wirtschaftliche Gründe für die Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs keine Rechtfertigung sein könnten. Allein eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des sozialen Sicherungssystems könne einen solchen rechtfertigenden zwingenden Grund des allgemeinen Interesses darstellen. Der EuGH sah das in den vorliegenden Fällen aber nicht als gegeben an, denn durch die vereinzelte Inanspruchnahme ausländischer Ärzte bzw. Optiker sah er die Finanzierung des luxemburgische Versorgungssystems und damit die flächendeckende Versorgung nicht als gefährdet an. Auch aus Gründen der öffentlichen Gesundheit wollte der EuGH keine Beschränkung des freien Verkehrs zubilligen. Bei dem damaligen Stand der Harmonisierung der Berufsbilder sei von der Gleichwertigkeit der Leistungserbringung in sämtlichen Mitgliedstaaten auszugehen.
Die damalige Bundesregierung kommentierte damit, dass diese keinerlei Auswirkungen auf Deutschland hätten (zu diesem Zeitpunkt beschränkte das deutsche, ebenso wie das luxemburgische System, die Leistungserbringung grundsätzlich auf das Inland). Die Begründung der Regierung lautete folgendermaßen: Die Mitgliedstaaten könnten die wesentlichen Strukturprinzipien zur Ausgestaltung der Systeme der sozialen Sicherheit nach Art. 152 Abs. 5 EG selbst bestimmen. Deutschland habe sich für ein Sachleistungssystem entschieden, in dem - anders als im luxemburgischen Kostenerstattungssystem - die Versicherten nicht die Kosten tragen würden. Deswegen würden diese Sachleistungen keine Dienstleistung im Sinne des Art. 49 EG sein, so dass die Rechtsprechung des EuGH auf das deutsche Krankenversicherungssystem keine Anwendung finden würde.
Weitere Urteile des EuGH entwickelten die Rechtsprechung aber in eine gegenteilige Richtung fort:
Im Juli 2001 entschied der EuGH in der Rechtssache Smits/Peerbooms3, dass die Dienstleistungsfreiheit auch auf Sachleistungssysteme Anwendung findet. Es ging um zwei niederländische Versicherte, von denen einer Kosten für einen stationären Aufenthalt in Deutschland, der andere für einen stationären Aufenthalt in Österreich beantragt hatte.
Verschiedene Regierungen argumentierten in dem Fall, dass aufgrund des in den Niederlanden herrschenden Sachleistungssystems die Dienstleistungsfreiheit nicht einschlägig sei, da es sich nicht um eine wirtschaftliche Tätigkeit seitens der Leistungserbringer handele. Der EuGH nahm diese Einwände nicht auf: Er argumentierte, dass es ausreichend sei, wenn von dritter Seite eine Vergütung geleistet würde, die eine wirtschaftliche Gegenleistung für die betreffende Leistung darstelle. Da bei einem Sachleistungssystem die Versicherten (je nach wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit) die Krankenversicherungen finanzieren, die die Leistungen bezahlen, bestehe hier eine sog. „Stoffgleichheit" zwischen Leistungserbringung und Leistungsbezahlung. Darüber hinaus sei es auch irrelevant, wie die Vergütung in den einzelnen Mitgliedstaaten ausgestaltet sei, da die betreffenden Versicherten ja gerade Behandlungsleistungen in einem anderen Mitgliedstaat entgegengenommen hätten und dafür in Vorleistung getreten seien. Insoweit würde es nicht von Belang sein, dass das System, von dem im Nachhinein die Kosten verlangt würden, im Wesentlichen Sachleistungen vorsehen würde.
Mit einem weiteren Urteil aus dem Jahr 2003 (Müller-Fauré/Riet)4, wiederum zu einer ambulanten und einer stationären Behandlung zweier Niederländer, bestätigte der EuGH seine Rechtsauffassung.
Das Gesundheitsmodernisierungsgesetz
Die deutsche Regierung änderte daraufhin ihre Einstellung zur Anwendbarkeit der Gemeinschaftsgrundfreiheiten. In dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz vom Januar 2004 wurde das SGB V geändert. Seitdem ist es für Versicherte hier möglich, eine ambulante Behandlung im einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union unter den in Deutschland geltenden Voraussetzungen entgegenzunehmen, ohne sich dies vorher von seiner Krankenkasse genehmigen zu lassen. Die bzw. der Versicherte bekommt dann die Kosten in der Höhe ersetzt, die in Deutschland für die Behandlung angefallen wäre. Für stationäre Behandlungen bedarf es allerdings weiterhin - in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des EuGH - einer vorherigen Genehmigung. Diese Genehmigung darf aber nur versagt werden, wenn diese oder eine vergleichbare Behandlung rechtzeitig durch einen im Inland ansässigen Vertragspartner erbracht werden kann.
Vor dem Hintergrund dieser Rechtsprechung kamen also die Gesundheitsdienstleistungen in die Dienstleistungsrichtlinie. Die Gesundheitsdienstleistungen wurden in zweifacher Hinsicht geregelt: Zum einen wurde in Art. 23 die Kostenerstattung bei grenzüberschreitender Behandlungsleistung aufgenommen. Darüber hinaus wurden die Gesundheitsdienstleistungen wie alle anderen Dienstleistungen den allgemeinen Anforderungen nach dem Herkunftslandprinzip, der Kontrolle und Überwachung, der Verfahrensvereinfachung usw. unterworfen.
Herkunfslandprinzip
Von deutscher Seite wurde kritisiert, dass die Anwendung des Herkunftslandprinzips zu einer Anwendung von 25 verschiedenen unterschiedlichen Qualitäts- und Sicherheitsstandards führen würde. Gerade im Bereich Gesundheit wäre aber eine Nivellierung auf unterstem Niveau nicht gewünscht gewesen. Dadurch wäre der national erreichte Schutz der Menschenwürde, der Lebens- und Gesundheitsschutz, die Sicherung der informellen Selbstbestimmung und die Qualitätssicherung von Dienstleistungen im Gesundheitswesen gefährdet worden. Auch die Anwendung zur Verfahrensvereinfachung (Art. 5-15) enthielt Eingriffe in organisatorische Anforderungen des Gesundheitswesens. So wäre z.B. das Verbot von Residenzpflichten und bedarfsorientierten Zulassungsbeschränkungen mit dem geltenden Kassenarztsystem in der GKV nicht vereinbar gewesen. Außerdem sah die deutsche Regierung Probleme mit der Kohärenz der geplanten Dienstleistungsrichtlinie mit anderen EU-Initiativen, zum Beispiel mit dem Weißbuch zur Daseinsvorsorge. Mit diesen sehr weitgehenden Eingriffen in die Ausgestaltung der Gesundheitssysteme war die Bundesregierung nicht einverstanden. Während der Verhandlungen setzte sich Deutschland für die Ausnahme der Gesundheitsdienstleistungen vom Anwendungsbereich der Richtlinie ein. Das bedeutete konsequenterweise zwar auch den Ausschluss der Regelung über die Kostenerstattung, da eine Teilregelung zu Gesundheitsdienstleistungen nur über die Kostenerstattung keinen Sinn gemacht hätten.
Kostenerstattung
Anderen Mitgliedstaaten ging bereits die Kostenerstattungsregelungen des Art. 23 zu weit. Sie vertraten weiterhin mit Hinweis auf ihre rein steuerfinanzierten Krankenversicherungssysteme (sog. National Health Systems in UK, Schweden) die Ansicht, dass in ihren Systemen keine Dienstleistungen im Sinne von Art. 49 EG erbracht würden. Aber auch hier hat inzwischen die Rechtsprechung des EuGH weitere Klarheit gebracht: Im Urteil Watts5 entschied der EuGH im Mai diesen Jahres, dass Versicherte aus Ländern mit nationalen Gesundheitssystemen ebenso wie Versicherte unter Kostenerstattungs- oder Sachleistungssystemen Kostenerstattung verlangen können, wenn sie sich einem anderen Mitgliedstaat haben behandeln lassen. Zur Begründung berief er sich auf seine Rechtsprechung im Fall Smits/Peerbooms, nach der es ohne Belang sei, dass die von dem Versicherten verauslagten Kosten später in einem System eingefordert würden, das keine Kostenerstattung, sondern Sachleistungen vorsehe.
Nachdem das Europäische Parlament in der ersten Lesung am 16. Februar diesen Jahres für die Ausnahme der Gesundheitsdienstleistungen votierte, setzten sich in der politischen Einigung auf dem Wettbewerbsfähigkeitsrat vom 29. Mai 2006 auch im Rat diejenigen Mitgliedstaaten durch, die die Herausnahme dieser Dienstleistungen forderten. Die Kommission schloss sich dieser Auffassung an. In ihrem revidierten Entwurf vom 4. April 2006 nahm sie die Gesundheitsdienstleistungen nunmehr vom Anwendungsbereich aus. Gleichzeitig nahm sie die Aufforderung des Europäischen Parlaments auf, die Gesundheitsdienstleistungen, insbesondere die Fragen der Kostenerstattung, in einem separaten Rechtsinstrument zu regeln.
Der Weg zu einer eigenständigen Richtlinie Gesundheitsdienstleistungen
Die europäischen Gesundheitsminister begrüßten die Ausnahme ausdrücklich. Sie verabschiedeten auf ihrem letzten Rat am 1./2. Juni 2007 in Luxemburg ferner ein Papier zu „Gemeinsamen Werten und Prinzipien in den EU-Gesundheitssystemen", die von der Kommission beachtet werden sollten, wenn sie sich einer Regelung für Gesundheitsdienstleistungen annimmt. Darin werden übergeordnete Prinzipien wie Universalität, Zugang zu einer Gesundheitsversorgung von guter Qualität, Gleichbehandlung und Solidarität von allen Ministern als Gemeinsame Werte festgestellt, die es zu erhalten gilt.
Zwischenzeitlich ist die Kommission bereits tätig geworden: Am 26. September legte sie eine Mitteilung zur „Maßnahme der Gemeinschaft im Bereich der Gesundheitsdienstleistungen" vor und leitete damit einen bis Ende Januar 2007 andauernden Konsultationsprozess für Mitgliedstaaten, Regionen, Verbände und weitere Interessengruppen ein.
Zum Inhalt der Mitteilung: Der geplante Gemeinschaftsrahmen soll nach den Vorstellungen der KOM auf zwei Säulen beruhen:
- Rechtssicherheit für die Bürger, Mitgliedstaaten und weiteren Akteure im Gesundheitswesen in Bezug auf die EuGH-Rechtsprechung zu den Vertragsbestimmungen über die Freizügigkeit von Patienten, Beschäftigten des Gesundheitswesens und den freien Verkehr von Gesundheitsdienstleistungen.
- Unterstützung der Mitgliedstaaten in Bereichen, in denen ein europäisches Vorgehen einen Mehrwert im Vergleich zu einzelstaatlichen Maßnahmen im Gesundheitswesen erbringen kann. Dazu gehören insbesondere die Bereiche „Europäische Netzwerke von Referenzzentren", „Verwirklichung des Potenzials von Innovationen im Gesundheitswesen", „Gemeinsame Erkenntnisgrundlage für die Politikgestaltung" sowie „Folgenabschätzung im Gesundheitswesen".
- Zu diesen Säulen hat die Kommission neun Fragen gestellt, die sich in vier Komplexe teilen lassen:
- Welche Auswirkungen hat die grenzüberschreitende Versorgung derzeit auf die Systeme der gesundheitlichen Versorgung?
- Wie sehen die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Inanspruchnahme grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen aus (zum Beispiel notwendige Informationen, zuständige Stellen, anwendbares Recht) und bedarf es dort gegebenenfalls Maßnahmen auf europäischer Ebene?
- In welcher Weise sollen europäische Maßnahmen dazu beitragen die Gesundheitssysteme der Mitgliedstaaten und die verschiedenen Akteure innerhalb dieser Systeme zu fördern?
- Welche Instrumente (Verordnung, Richtlinie, Mitteilungen, Zusammenarbeit in der Hochrangigen Gruppe für das Gesundheitswesen, Offene Methode der Koordinierung - OMK) sollten genutzt werden, die o.g. Fragen anzugehen?
- Der Konsultationsprozess ist nunmehr im vollen Gange.
Persönliche Stellungnahme zu einer Gesundheitsdienstleistungsrichtlinie:
Ich bin der Ansicht, dass eine Richtlinie zur Regelung der Kostenerstattung notwendig ist. Es gibt doch noch einige Bereiche, in denen die bisherige Rechtsprechung des EuGH keine Klarheit gebracht hat:
Abgrenzung der ambulanten und stationären Leistungen: Die Abgrenzung ist deshalb wichtig, weil im Falle der ambulanten Leistungen eine vorige Genehmigung entfällt, bei stationären Leistungen hingegen notwendig ist, um die angefallenen Kosten erstattet zu bekommen. Hierzu musste sich der EuGH bisher nicht allzu deutlich äußern. Ich sehe aber die Gefahr - wenn es hier keine europaweit klaren Regelungen gibt -, dass die Mitgliedstaaten durch die Festlegung einer Behandlung als stationär selbst darüber entscheiden können, ob diese Behandlung, wenn sie im Ausland entgegengenommen werden möchte, einer Genehmigungspflicht unterliegt.
Investitionskosten bei stationären Einrichtungen: Art. 12 EG verbietet jedwede Diskriminierung aus Gründen der Staatsangehörigkeit. Dementsprechend darf von allen Patienten nur ein einheitlicher Satz verlangt werden. Da aber die Krankenhauskosten in Deutschland dual finanziert werden, d.h. die Investitionskosten durch die Länder (sprich Steuerzahler) getragen werden, die eigentlichen Behandlungskosten jedoch durch die Krankenkasse, beteiligen sich ausländische Versicherte nicht an den Investitionskosten. Bei zu erwartender vermehrter Inanspruchnahme stationärer Leistungen durch EU-Bürger ist dies aber nicht mehr hinnehmbar. Hier muss eine Regelung gefunden werden, die solche Patienten an den Investitionskosten beteiligt.
Frage der „Wartelisten": Ein umstrittenes Gebiet ist auch die Rechtsprechung des EuGH zu sog. „Wartelisten". Wartelisten existieren zwar nicht in Deutschland, aber in anderen Ländern (UK, Schweden, Dänemark etc.) durchaus. Ein solcher „Wartelistenfall" war auch Frau Watts aus dem Vereinigten Königreich. In der Rs. Watts entschied der EuGH neben der Frage der Anwendbarkeit der Grundfreiheiten auf nationale Versicherungssysteme auch, inwieweit Wartelisten als nationales Steuerungselement für die Aufrechterhaltung einer medizinischen Versorgung zulässig sind. Frau Watts hatte sich nämlich ihre Hüfte kurzerhand in Franreich operieren lassen, weil sie in England letztlich über ein Jahr auf ihre Operation hätte warten müssen. Der EuGH entschied, dass Wartelisten zwar grundsätzlich zulässig seien, solche Listen aber den individuellen Zustand und den individuellen Bedarf des Betroffenen berücksichtigen müssen, wenn der jeweilige medizinisch vertretbare Rahmen einer Wartezeit festgelegt wird.
Es wird bei einer kommenden Gesundheitsdienstleistungsrichtlinie aus deutscher Sicht vor allem darauf zu achten sein, dass der Anspruch eines Versicherten auf Zugang zu medizinischen Leistungen in diesem Umfang bewahrt wird und die Richtlinie nicht von den durch das Watts-Urteil betroffenen Mitgliedstaaten dazu genutzt wird, Wartelisten zu „zementieren".
Von daher bleibt meiner Auffassung nach noch genügend Klärungsbedarf der bisherigen Rechtsprechung des EuGH zur Patientenmobilität, der eine eigenständige Richtlinie rechtfertigt. Natürlich bin ich mir auch im Klaren darüber, dass eine Richtlinie neue Fragen aufwerfen wird, aber jedenfalls kann sie doch zunächst zur Klärung offener Fragen beitragen und somit ein Stück weit Rechtssicherheit gewähren.
Anmerkungen